Februari 05Asuransi Kesehatan

Ditulis oleh : Rabbani Haddawi

Cara Kerja Asuransi Kesehatan dan Apa yang Ditanggungnya

Cara kerja asuransi kesehatan adalah dengan memperluas akses ke layanan kesehatan dan membantu membayar biaya perawatan medis.

Mempunyai asuransi kesehatan dapat membantu kita agar terhindar dari risiko terganggunya kondisi finansial akibat sakit. Hal ini karena cara kerja asuransi kesehatan yang akan menanggung sebagian atau seluruh biaya terkait medis secara langsung. 

Sebagai bentuk proteksi, kamu dapat mengajukan klaim asuransi kesehatan ketika harus menjalani pengobatan. Sebagai gantinya, nasabah asuransi diwajibkan untuk membayar premi sesuai dengan jangka waktu polis. Jadi, kamu tidak perlu lagi khawatir akan biaya pengobatan di rumah sakit jika menjadi peserta asuransi kesehatan. 

Lantas, bagaimana asuransi kesehatan bekerja sehingga para pesertanya bisa memperoleh pertanggungan atas biaya pengobatan tersebut? Yuk, simak ulasan lengkapnya pada artikel DuitPintar berikut ini!

Cara Kerja Asuransi Kesehatan

Secara prinsip, asuransi kesehatan memiliki peran penting untuk menjadi proteksi bagi pemilik polisnya agar tidak harus mengeluarkan biaya yang sangat besar ketika mengalami kondisi medis tertentu. 

Nah, agar dapat memenuhi prinsipnya, asuransi kesehatan bekerja dengan cara pengalihan risiko dari peserta asuransi (Tertanggung) kepada perusahaan asuransi (Penanggung). 

Sebagai pemilik polis asuransi kesehatan, kamu harus membayar premi sehingga dapat memperoleh manfaat pertanggungan biaya kesehatan tersebut. 

Untuk lebih jelasnya, berikut penjelasan mengenai cara kerja asuransi kesehatan. Informasi ini sangat penting sebagai bahan pertimbangan untuk mengetahui bagaimana memilih paket asuransi kesehatan yang tepat.

1. Pilih Jenis Asuransi Kesehatan yang Sesuai Kebutuhan

Di Indonesia sendiri, ada beberapa macam asuransi kesehatan yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Jenis-jenis asuransi kesehatan ini menentukan cakupan manfaat, besaran biaya pertanggungan, hingga premi yang harus dibayarkan oleh nasabah. 

Misalnya, jika dilihat dari jenis perawatannya, kamu dapat memilih jenis asuransi rawat inap (inpatient) dan asuransi rawat jalan (outpatient). 

Perbedaan manfaat rawat jalan pada asuransi kesehatan versus asuransi rawat inap, dapat dilihat sisi manfaatnya. Di mana asuransi rawat inap akan memberikan pertanggungan biaya penginapan di rumah sakit, sementara asuransi rawat jalan akan menanggung biaya-biaya pemeriksaan tanpa perlu melakukan rawat inap. 

Ada juga asuransi primer dan sekunder. Secara umum, perbedaan antara asuransi kesehatan primer dan sekunder dapat dilihat dari penyelenggaranya. Asuransi primer dikelola oleh pemerintah sehingga kita wajib untuk memiliki. Contohnya adalah BPJS Kesehatan.

Sedangkan, asuransi sekunder yang tidak wajib diikuti tetapi penting untuk dimiliki. Jenis ini dikelola oleh perusahaan swasta seperti Lippo Insurance, Manulife, dan AXA. 

2. Pembuatan Polis Asuransi Kesehatan

Jika kamu sudah menentukan pilihan jenis asuransi apa yang kamu butuhkan, maka selanjutnya kamu dapat membuat perjanjian polis. 

Isi polis asuransi kesehatan memuat informasi detail terkait data nasabah, premi yang dibayarkan, apa yang dilindungi oleh asuransi kesehatan, hingga cara klaimnya. Selain itu, di dalam polis juga terdapat informasi mengenai apa yang tidak dilindungi oleh asuransi kesehatan serta ketentuan lainnya.

Mengingat isi polis ini sangatlah penting, maka kamu sebaiknya membaca perjanjian polis ini dengan teliti sebelum menyetujui dan membeli produk pilihanmu. 

3. Pembayaran Premi  

Setelah kamu mempelajari isi polis asuransi kesehatan dan sepakat untuk menjadi peserta asuransi, selanjutnya bisa langsung melakukan pembayaran premi. Dengan membayar premi, maka kamu sudah resmi menjadi Tertanggung asuransi kesehatan dan berkah memperoleh berbagai manfaat sesuai isi polis. 

Adapun besaran premi ditetapkan berdasarkan sejumlah faktor, diantaranya:  

• Usia nasabah
• Cakupan pertanggungan
• Manfaat asuransi yang dipilih
• Pre-existing condition (kondisi awal calon  tertanggung)
• Tambahan manfaat (rider) 
• Faktor pendukung lain, seperti pekerjaan, hobi, gaya hidup

Biasanya, pembayaran premi bisa secara bulanan atau per tahun, tergantung dari perusahaan asuransi. Agar kamu dapat memperoleh manfaat dengan maksimal, maka sebaiknya membayar premi tepat waktu, ya!

4. Melakukan Klaim  

Kalau kewajiban nasabah, yaitu pembayaran premi telah terpenuhi, maka nasabah berhak untuk melakukan klaim ketika membutuhkan. 

Saat mengajukan klaim, pastikan kamu mengikuti panduan klaim, melengkapi dokumen, dan hal lainnya. 

Sebaiknya kamu juga menyiapkan sejumlah uang karena bisa jadi terkena deduksi. Apa itu deduksi asuransi kesehatan? Singkatnya, deduksi atau deductible adalah jumlah uang yang harus dibayarkan sendiri oleh pemilik polis asuransi kesehatan sebelum pertanggungan asuransi diberikan. Nantinya, uang tersebut akan diganti oleh perusahaan asuransi. 

Seluruh ketentuan mengenai bagaimana mengajukan klaim asuransi kesehatan sudah tertuang lengkap dalam perjanjian polis. 

Cara Kerja Asuransi Kesehatan Syariah

Apabila dilihat dari prinsipnya, cara kerja asuransi kesehatan syariah memiliki sedikit perbedaan dengan asuransi konvensional. Berikut penjelasannya:

1. Prinsip Asuransi Syariah

Asuransi syariah memiliki prinsip yang disebut ta’awun atau saling tolong-menolong. Sederhananya, pada asuransi kesehatan,  peserta asuransi kesehatan saling menanggung risiko. Kemudian perusahaan asuransi akan melakukan pengelolaan dana tabarru’ para peserta melalui bagi hasil.

Prinsip ini sangat berbeda dengan asuransi konvensional yang pertanggungannya ‘ditukar’ melalui pembayaran premi. 

2. Jenis Akad Asuransi Kesehatan Syariah

Selain itu, asuransi syariah juga berpegang pada akad perjanjian yang ditentukan di awal. Akad pada asuransi syariah ini juga harus sesuai dengan prinsip asuransi syariah, terhindar dari riba, judi, dan ghahar.

Pada dasarnya, ada tiga jenis akad pada asuransi kesehatan syariah, antara lain:

• Akad tabarru’ atau saling menanggung risiko atas dasar tolong menolong antara peserta asuransi.
• Akad mudharabah yang terkait bagi hasil dari dana tabarru’ (investasi dana kelolaan).
• Akad wakalah bil ujrah yang terkait dengan pengelolaan risiko.

3. Pembayaran Premi Sebagai Bentuk Kontribusi

Para peserta asuransi syariah juga diwajibkan untuk premi asuransi atau disebut dana takaful berdasarkan kesepakatan dan yang tertuang pada akad antara peserta dengan perusahaan asuransi. 

Pembayaran premi untuk sebagai bentuk kontribusi peserta yang saling menanggung risiko satu sama lainnya. 

Dengan membayar dana kontribusi ini, maka perusahaan asuransi pun dapat memberikan jaminan atau proteksi atas risiko kerugian yang terjadi di kemudian hari. 

4. Pengajuan Klaim Asuransi Kesehatan Syariah

Mengenai klaim asuransi syariah sebenarnya tidak berbeda jauh dengan asuransi konvensional. Pada asuransi syariah, pencairan klaim diambil dari dana takaful tadi yang sudah disepakati peserta. 

Terkait penggunaan dananya, asuransi syariah memiliki ketentuan di mana semua pihak harus sepakat terlebih dahulu agar dana tersebut dapat digunakan untuk saling menjamin dan berkontribusi pada dana tabarru’ (kumpulan).

Sementara, perusahaan asuransi memiliki amanah untuk melakukan investasi terhadap dana yang telah dikumpulkan dari para peserta. 

Penggunaan dana ini harus sesuai dengan prinsip syariah secara umum, yakni tidak mengandung unsur riba, judi, gharar, dan hal-hal yang diharamkan oleh Islam.

Untuk itulah,  pada asuransi syariah ada Dewan Pengawas Syariah yang berperan untuk melakukan pengawasan serta memastikan bahwa asuransi tidak bertentangan dengan prinsip syariah.

Cara Kerja Asuransi Kesehatan Berdasarkan Sistem Klaimnya

Perlu diketahui, sistem klaim juga dapat menentukan bagaimana asuransi kesehatan bekerja. Secara umum, ada tiga sistem klaim asuransi, yaitu reimbursement, cashless, dan cash plan.

Simak penjelasannya: 

1. Reimbursement

Sistem klaim yang pertama yakni reimbursement. Melalui sistem ini, pemegang polis diharuskan membayar terlebih dahulu tagihan rumah sakit yang ada. 

Setelah itu, barulah melakukan klaim asuransi sesuai syarat agar perusahaan asuransi dapat memberikan ganti rugi sesuai nominal tagihan yang dibayarkan. 

Agar pencairan klaim dapat dilakukan, kamu harus melengkapi dokumen, yang biasanya terdiri dari riwayat kesehatan, catatan dokter, atau bukti tagihan pembayaran. 

Mekanisme klaim yang mengharuskan nasabah membayar terlebih dahulu membuat sistem ini cenderung jarang dipilih. 

Tetapi, kelebihan dari asuransi kesehatan reimbursement adalah peserta asuransi dapat memilih rumah sakit secara bebas, meskipun bukan rekanan perusahaan asuransi. 

2. Cashless

Berbeda dengan reimbursement, cara kerja asuransi kesehatan dengan sistem cashless tidak mengharuskan nasabahnya membayar tagihan pengobatan terlebih dahulu. 

Manfaat asuransi kesehatan dapat dirasakan secara langsung. Nasabah hanya perlu menunjukan bukti kepesertaan asuransi melalui kartu asuransi. Bahkan, nasabah hanya perlu menggesek kartu asuransi.  

Produk ini cocok untuk kebutuhan darurat jadi kamu tidak perlu mengeluarkan uang tunai.

Untuk memperoleh keuntungan cashless, pemilik asuransi kesehatan hanya bisa mendapatkan di rumah sakit rekanan perusahaan saja. 

Lalu, kamu juga diharuskan mengisi formulir pra otorisasi sebagai syarat klaim sehingga nasabah bisa langsung mendapatkan pelayanan.  

3. Cash plan 

Terakhir ada sistem cash plan berupa santunan tergantung seberapa lama peserta menjalani perawatan di rumah sakit. Perbedaan cash plan dengan reimbursement dan cashless adalah nilai ganti rugi yang tidak sesuai dengan tagihan dari rumah sakit.  

Sebab, pada sistem cash plan, klaim asuransi diajukan untuk memberikan santunan harian selama masa perawatan rumah sakit.

Biasanya, jenis klaim ditawarkan untuk asuransi tambahan manfaat (rider). Besarannya sesuai dengan kesepakatan yang terdapat di dalam polis.  

Cara Memilih Asuransi Kesehatan

Supaya kamu bisa memperoleh manfaat asuransi kesehatan lebih maksimal, maka sebaiknya mengetahui langkah memilih paket yang tepat. Berikut ini panduan singkatnya: 

• Lakukan riset dan perbandingan dari beberapa produk asuransi kesehatan. Ketahui jenis dan manfaat yang ditawarkan secara mendetail agar kamu lebih mudah mendapatkan asuransi terbaik yang sesuai dengan kebutuhanmu. 
• Cari tahu kredibilitas perusahaan asuransi. Jika perusahaan asuransi memiliki reputasi yang baik, maka manfaat lebih baik dan jaringan rumah sakit pun lebih luas. 
• Pilih asuransi kesehatan murni, yang berdiri sendiri. Hal ini karena premi lebih murah dan nilai pertanggungan lebih tinggi. 
• Ketahui tingkat premi yang di ambil. Jika premi asuransi semakin besar, tentu saja cakupan pertanggungan dan manfaatnya juga cenderung lebih tinggi. 
• Pertimbangkan polis asuransi kesehatan sekaligus untuk melindungi seluruh anggota keluarga. Biasanya, polis untuk keluarga lebih murah dibanding membeli untuk 1 orang masing-masing. 
• Jangan tunggu sakit untuk membeli polis asuransi. Dengan memberikan proteksi sejak dini, maka premi yang dibayarkan pun lebih murah.       
• Utamakan cara kerja asuransi kesehatan dengan sistem cashless. Jadi, kamu tidak harus mengeluarkan biaya terlebih dahulu. Cukup menunjukan atau menggesek kartu, maka kamu bisa langsung mendapatkan manfaatnya.

Pentingnya Memiliki Asuransi Kesehatan

Manfaat asuransi kesehatan sangatlah penting karena dapat memberikan jaminan penggantian biaya pengobatan di rumah sakit. 

Melalui produk ini, peserta asuransi tidak perlu lagi mengeluarkan uang ketika menjalani perawatan medis. Dengan manfaat ini, tentu sangatlah penting memiliki asuransi kesehatan. 

Bahkan, produk asuransi kesehatan akan memberikan pertanggungan rawat inap, rawat jalan, pembedahan, obat-obatan, dan pemeriksaan medis lainnya sesuai dengan paket polis yang kamu pilih. 

Jadi, kamu tidak perlu khawatir akan biaya kesehatan yang tidak terduga karena asuransi akan mengatasinya. 

Selain memberikan rasa nyaman dan proteksi finansial, asuransi kesehatan juga memberikan akses kesehatan yang lebih memadai sehingga kamu dapat fokus dalam pemulihan. 

Tak hanya itu, asuransi kesehatan juga membantu kamu untuk membayar perawatan pencegahan, seperti vaksinasi dan medical check up. Asalkan kamu tahu bagaimana cara memilih paket asuransi kesehatan yang tepat. 

Nah itulah informasi mengenai cara kerja asuransi kesehatan yang dapat DuitPintar sampaikan. Semoga informasi ini dapat membantumu untuk mengetahui bagaimana memilih paket asuransi kesehatan yang tepat, ya!

FAQ: Orang Juga Bertanya

Ditulis oleh :

Rabbani Haddawi

Editor

Artikel lainnya dari Rabbani Haddawi

Ditulis oleh :

Rabbani Haddawi

Editor

Artikel lainnya dari Rabbani Haddawi